Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Иванова Е.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук

Евсеев Е.П.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Иванова Л.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Никитюк Т.Г.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Имплантация механических протезов малого диаметра в аортальную позицию

Авторы:

Иванов В.А., Иванова Е.В., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г.

Подробнее об авторах

Просмотров: 610

Загрузок: 23


Как цитировать:

Иванов В.А., Иванова Е.В., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г. Имплантация механических протезов малого диаметра в аортальную позицию. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(6):543‑549.
Ivanov VA, Ivanova EV, Evseev EP, Ivanova LN, Nikityuk TG. Implantation of small-diameter mechanical prostheses in aortic valve replacement. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2020;13(6):543‑549. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio202013061543

Ежегодно в мире имплантируются примерно 300 000 протезов клапанов сердца, при этом лидирующее место занимает аортальный клапан. Среди всех размеров аортальных протезов на долю малых, по данным различных источников, приходится до 20—44% [5, 8, 9, 20]. Основной проблемой при имплантации протезов малого диаметра является риск развития синдрома пациент-протез-несоответствие (ППН), который впервые был описан S. Rahimtoola в 1978 г. Последний представляет собой симптомокомплекс, в основе которого лежит несоответствие размера нормально функционирующего протеза площади поверхности тела больного [19]. Клинически синдром ППН проявляется сохранением в послеоперационном периоде высоких транспротезных градиентов давления, ухудшением процессов обратного ремоделирования полостей сердца, замедленным уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) [1, 3, 4]. В зависимости от тяжести синдром ППН разделяют на средний при значении индекса эффективной площади отверстия (iEOA) от 0,65 до 0,85 см22 и тяжелый при iEOA ≤0,65 см22 [17].

Сегодня существует много методик, позволяющих расширить фиброзное кольцо аортального клапана и избежать синдрома ППН [14]. Наиболее часто используемые техники Nicks-Nunez и Rittenhouse-Manouguian относятся к так называемым «задним группам» и затрагивают только заднюю полуокружность фиброзного кольца. Это позволяет имплантировать протез на 1—2 размера больше [6]. Операция Konno-Rastan («передняя группа») сложнее и сопряжена с большим количеством осложнений, поэтому, несмотря на возможность наибольшего расширения корня аорты, ее чаще применяют у детей с субаортальным стенозом для устранения обструкции выводного тракта ЛЖ [21]. Преимущество этих операций заключается в значительном снижении риска возникновения синдрома ППН [13]. Однако при этом увеличивается время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, что в некоторых ситуациях может негативно повлиять на исход операции, особенно у тяжелых больных пожилого и старческого возраста [2, 22].

Недостатки вышеперечисленных методов и частая имплантация протезов малого диаметра побудили к усовершенствованию старых моделей протезов и созданию современных моделей с увеличенной площадью эффективного отверстия, позволяющих уменьшить частоту возникновения и тяжесть синдрома ППН. Прогресс произошел как среди биологических, так и среди механических протезов. Появились новые модели биологических протезов: Carpentier-Edwards Perimount Magna и Magna Ease (Edwards Lifesciences, Ирвайн, Калифорния), Hancock II (Medtronic, Миннеаполис, США), Mitroflow (Sorin Group, Арвада, США); механические модели — Carbomedics Orbis (LivaNova, Арвада, США), ATS—AP (ATS Medical (сейчас MEDTRONIC OPEN PIVOT MECHANICAL HEART VALVES), Миннеаполис, США), On-X (CryoLife, Кеннесо, США), SJM Regent (St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота).

Однако исследования по проблеме малых протезов и сопутствующего синдрома ППН неоднозначны и иногда противоречивы. Поэтому проблема протезов малого диаметра остается актуальной по сей день.

Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана механическими протезами малого диаметра.

Материал и методы

В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2007 по 2017 г. изолированное протезирование аортального клапана механическими протезами малого диаметра выполнено у 123 больных. Больные были разделены на две группы: 1-я группа включала пациентов, которым имплантировали протезы с увеличенной площадью эффективного отверстия (n=65), 2-я группа (n=58) включала больных, которым имплантировали протезы с обычным отверстием (рис. 1).

Рис. 1. Модели имплантированных протезов по группам.

Средний возраст больных в 1-й группе составил 55,1±10,7 года (от 19 до 72 лет), во 2-й группе — 57,6±9,0 года (от 31 года до 74 лет). В структуре этиологии порока в обеих группах преобладали дегенеративные изменения и двустворчатый аортальный клапан. По функциональному классу сердечной недостаточности и сопутствующим заболеваниям больные были сопоставимы в обеих группах. По данным трансторакальной эхокардиографии, у пациентов из 1-й группы отмечалась более выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, чем у пациентов из 2-й группы: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) составила 1,5±0,2 и 1,4±0,2 см (p<0,05), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) — 1,5±0,1 и 1,4±0,2 см (p<0,05), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) — 282,8±80,7 и 254,5±74,1 г (p<0,05) соответственно. Больные в группах также отличались по площади поверхности тела (ППТ) — 1,8±0,2 м2 против 1,7±0,2 м2 (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика больных в дооперационном периоде

Параметр

1-я группа (n=65)

2-я группа (n=58)

p-критерий

Средний возраст, года

55,1±10,7

57,6±9,0

0,16

Средняя ППТ, м2

1,8±0,2

1,7±0,2

0,007

NYHA I, n (%)

3 (4)

2 (3)

>0,05

NYHA II, n (%)

15 (24)

13 (23)

>0,05

NYHA III, n (%)

40 (61)

36 (62)

>0,05

NYHA IV, n (%)

7 (11)

7 (12)

>0,05

Сопутствующие заболевания

АГ, n (%)

36 (55)

28 (49)

>0,05

ИБС, n (%)

8 (12)

8 (14)

>0,05

Нарушение ритма и проводимости, n (%)

9 (14)

8 (13)

>0,05

Почечная недостаточность, n (%)

4 (6)

4 (7)

>0,05

Заболевание легких, n (%)

6 (9)

5 (8)

>0,05

ОНМК в анамнезе, n (%)

3 (5)

9 (6)

>0,05

Сахарный диабет, n (%)

5 (8)

4 (7)

>0,05

Этиология

Дегенеративное поражение, n (%)

22 (34)

24 (41,5)

>0,05

ВПС, n (%)

21 (32)

18 (31)

>0,05

Ревматизм, n (%)

17 (26)

13 (22)

>0,05

ИЭ, n (%)

3 (5)

2 (3,5)

>0,05

Дисфункция протеза, n (%)

2 (3)

1 (2)

>0,05

Эхокардиографические показатели

Pmax, мм рт.ст.

110,1±32,3

91,9±28,1

0,001

Pmean, мм рт.ст.

57,8±23,7

53,6±20,1

0,3

ФВ ЛЖ, ٪

56,5±7,3

56,7±6,6

0,8

КДР ЛЖ, см

4,7±0,5

4,6±0,6

0,3

ТМЖП, см

1,5±0,1

1,4±0,2

0,005

ТЗСЛЖ, см

1,5±0,2

1,4±0,2

0,007

ММЛЖ, г

282,8±80,7

254,5±74,0

0,046

ИММ, г/м2

154,4±45,3

153,0±43,5

0,8

Примечание. NYHA — классификация сердечной недостаточности согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ВПС — врожденный порок сердца, ИЭ — инфекционный эндокардит, КДР — конечно-диастолический размер, ИММ — индекс массы миокарда.

Все операции выполнялись через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Подбор протеза выполнялся интраоперационно с помощью измерительных шаблонов с учетом ППТ пациента и эффективной площади отверстия, указанной в паспорте протеза, для того, чтобы избежать выраженного синдрома ППН.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8. Для оценки выживаемости использовали метод Kaplan—Meier. Для анализа предикторов госпитальной летальности применяли логистическую регрессию с расчетом отношения шансов (ОШ), 95% доверительного интервала (95% ДИ) и уровня значимости (р). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Общая госпитальная летальность составила 1,6% (по одному больному из каждой группы). Причинами летальности были внезапная сердечная смерть (2-я группа) и полиорганная недостаточность (1-я группа). Из нелетальных осложнений наиболее частым было нарушение ритма в виде пароксизмальной фибрилляции предсердий, купированной инфузией кордарона (табл. 2).

Таблица 2. Летальность и структура осложнений в раннем послеоперационном периоде

Осложнения

1-я группа (n=11,17%)

2-я группа (n=14, 24%)

p-критерий

Летальность, n (%)

1 (1,5)

1 (1,7)

>0,05

Нарушение ритма, n (%)

6 (10)

7 (12)

>0,05

Сердечная недостаточность, n (%)

1 (1)

1 (2)

>0,05

Почечная недостаточность, n (%)

1 (1)

2 (3)

>0,05

Энцефалопатия, n (%)

1 (2)

>0,05

Рестернотомия, n (%)

1 (1)

2 (3)

>0,05

Дыхательная недостаточность, n (%)

2 (3)

1 (2)

>0,05

По данным трансторакальной эхокардиографии, у всех больных отмечено достоверное уменьшение транспротезных градиентов давления и массы миокарда левого желудочка (табл. 3). При сравнении двух групп наилучшие гемодинамические и функциональные показатели были отмечены на протезах с увеличенным эффективным отверстием (1-я группа). Так, в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе максимальный (Pmax) и средний (Pmean) градиенты давления на протезе составили 23,2±7,8 и 12,0±4,6 мм рт.ст., во 2-й группе — 28,7±9,5 и 15,4±5,3 мм рт.ст. соответственно (p<0,05). Эффективная площадь отверстия в 1-й группе была достоверно больше, чем во 2-й группе (1,9±0,2 и 1,8±0,1 см2 соответственно). Значимого отличия индекса эффективной площади отверстия в обеих группах не отмечено, что связано с большей ППТ пациентов в 1-й группе.

Таблица 3. Эхокардиографические показатели в дооперационном, раннем и отдаленном послеоперационных периодах

Показатель

Ранний послеоперационный период

Отдаленный послеоперационный период

1-я группа (n=65)

2-я группа (n=58)

p-критерий

1-я группа (n=57)

2-я группа (n=46)

p-критерий

Pmax, мм рт.ст.

23,2±7,8

28,7±9,5

0,007

24,9±9,0

28,9±8,5

0,01

Pmean, мм рт.ст.

12,0±4,6

15,4±5,3

0,002

13,5±5,3

15,5±5,3

0,04

ФВ, %

59,6±6,5

58,1±4,2

0,14

62,7±5,4

62,0±5,4

0,47

КДР ЛЖ, см

4,6±0,5

4,5±0,4

0,31

4,5±0,4

4,6±0,3

0,12

ТМЖП, см

1,3±0,1

1,4±0,3

0,012

1,16±0,2

1,2±0,2

0,27

ТЗСЛЖ, см

1,3±0,04

1,4±0,2

0,001

1,2±0,2

1,2±0,1

1,0

ММ ЛЖ, г

214,3±44,0

234,0± 57,0

0,034

195,8±52,7

183,0±45,0

0,15

Регресс ММ, г (%)

–68,5 (24)

–20,5 (8)

–87 (31)

–71,5 (28)

ИММ, г/м2

119,8±23,0

133,9±31,3

0,005

104,6±25,2

108,1±25,6

0,87

Регресс ИММ, г/м2 (%)

–34,6 (23)

–19,1 (12,5)

–49,8 (33)

–44,9 (30)

ППТ, м2

1,8±0,2

1,7±0,2

0,007

1,8±0,2

1,7±0,2

0,007

EOA, см2

1,9±0,2

1,8±0,1

0,007

1,8±0,2

1,7±0,2

0,007

iEOA, см22

1,04±0,1

1,06±0,1

0,27

0,93±0,1

0,91±0,2

0,47

Примечание. ФВ — фракция выброса.

Одним из важных показателей эффективности функционирования протезов малого диаметра является регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Расчет ММЛЖ мы выполняли с помощью формулы, предложенной R.B. Devereux: ММЛЖ=0,8×[0,4×(ТМЖП3+ТЗСЛЖ3+КДР3)+КДР3]+0,6. Регресс массы миокарда вычисляли на основании разницы исходного индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и ИММЛЖ в послеоперационном периоде. В 1-й группе уже в раннем послеоперационном периоде отмечался значимый регресс гипертрофии миокарда, который составил 23%. Во 2-й группе регресс был значительно меньше и составил 12,5%.

В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 6,9 года (от 2,3 года до 12 лет), было прослежено 107 (89%) пациентов. У большинства больных отмечалось уменьшение симптомов сердечной недостаточности и улучшение клинического состояния (рис. 2). По данным эхокардиографии, в 1-й группе отмечалось значимое преимущество гемодинамических параметров. Транспротезные градиенты давления в 1-й и 2-й группах составили 24,9±9,0/13,5±5,3 и 28,9±8,5/15,5±5,3 мм рт.ст. (p<0,05), эффективная площадь отверстия 1,8±0,2 и 1,7±0,2 см2 соответственно (p<0,05) (табл. 3). Синдром ППН в 1-й группе наблюдался у 9 (16,7%) больных, в том числе тяжелой степени — у 2 (3,7%) пациентов, средней степени — у 7 (13%) больных. Во 2-й группе синдром ППН наблюдался у 11 (24%) больных, включая 3 (6,5%) пациентов с тяжелым несоответствием и 8 (17,5%) больных с умеренным ППН.

Рис. 2. Распределение больных по ФК хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Отдаленная летальность составила 6% (7 больных). В 1-й группе умерли 3 (4,7%) больных от прогрессирования хронической сердечной недостаточности (n=1), внезапной сердечной смерти (n=1) и по неизвестной причине (n=1). Во 2-й группе умерли 4 (7%) больных от сердечной недостаточности (n=2), внезапной сердечной смерти (n=1), осложнений вирусной инфекции (пневмония) (n=1). Выживаемость к двенадцатому году по Kaplan—Meier в 1-й группе составила 94%, 11-летняя выживаемость во 2-й группе — 82% (рис. 3).

Рис. 3. Отдаленная выживаемость по Kaplan—Meier в обеих группах.

Для определения предикторов летальности в отдаленном периоде мы применили логистическую регрессию с расчетом ОШ, 95% ДИ и уровня значимости (р). В анализ были включены следующие факторы риска: возраст, пол, тяжелая гипертрофия ЛЖ, сохраняющаяся после операции (ТМЖП ≥1,4 см, ТЗСЛЖ ≥1,4 см, ИММЛЖ ≥122 г/м2 для женщин и ≥149 г/м2 для мужчин), синдром ППН (iEOA ≤0,85 см22), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), энцефалопатия). В таблице 4 указаны результаты анализа, по данным которого статистически значимыми предикторами отдаленной летальности были возраст (ОШ 8,55, 95% ДИ 1,02—71,4, p=0,0475) и ХОБЛ (ОШ 12,0, 95% ДИ 2,51—57,2, p=0,0019). Все остальные предикторы, включая выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ и синдром ППН, не являлись достоверными факторами риска отдаленной летальности (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты однофакторного логистического регрессионного анализа

Предиктор

ОШ

95% ДИ

p-критерий

Женский пол

1,92

0,41—9,1

0,405

Выраженная гипертрофия ЛЖ

0,92

0,19—4,34

0,91

Синдром ППН

0,489

0,061—3,94

0,5

Возраст ≥64 лет

8,55

1,02—71,4

0,0475

Сахарный диабет

1,13

0,13—9,63

0,913

ИБС

1,29

0,15—11,1

0,815

ХОБЛ

12,0

2,51—57,2

0,0019

Энцефалопатия

10,85

0,99—119,3

0,051

Таким образом, мы получили хорошие клинические и гемодинамические результаты протезирования аортального клапана механическими протезами малого диаметра. Общая госпитальная летальность составила 1,6%, общая отдаленная летальность — 6%. Протез-ассоциированная летальность отсутствовала. Статистически значимыми предикторами отдаленной летальности были возраст (ОШ 8,55, 95% ДИ 1,02—71,4, p=0,0475) и ХОБЛ (ОШ 12,0, 95% ДИ 2,51—57,2, p=0,0019). По данным эхокардиографии, отмечалось значимое снижение транспротезных градиентов давления и выраженный регресс гипертрофии миокарда ЛЖ. При сравнении двух групп было отмечено значимое преимущество моделей с увеличенной эффективной площадью отверстия, несмотря на то, что у пациентов с этими протезами ППТ была достоверно больше, чем у больных, которым имплантировали стандартные модели.

Обсуждение

Протезы малого диаметра часто применяются в хирургии аортального клапана, однако из-за риска развития синдрома ППН и вытекающих из этого последствий замена аортального клапана малыми протезами вызывает определенные опасения у хирурга. Появление моделей с увеличенной площадью эффективного отверстия привело к прогрессу и значительному улучшению результатов хирургического лечения. Так, J. Fallon и соавт. [9] отмечают, что со временем благодаря все большему применению усовершенствованных протезов произошел значительный позитивный сдвиг в результатах протезирования аортального клапана протезами малого диаметра. Так, встречаемость средней/тяжелой степени синдрома ППН в 2004 г. составила 60,1 и 13,8%, а в 2014 г. средняя/тяжелая степень несоответствия наблюдались у 46,8 и 6,2% больных соответственно. Стоит отметить, что при имплантации 43,9% (n=26291) протезов малого диаметра только 3,2% пациентам выполнялась пластика корня аорты.

В нашей работе синдром ППН чаще наблюдался у пациентов, которым имплантировали обычные модели (9 (16,7%) больных в 1-й группе и 11 (24%) больных во 2-й группе), и не влиял на отдаленную летальность. В других работах также не было отмечено значимого влияния ППН на отдаленную летальность [7, 11, 12, 16, 18].

В исследовании E. Prifti и соавт. [18] госпитальная летальность у больных с протезами St. Jude Medical Regent 19 мм составила 5,3% и была значимо выше в группе больных, которым выполняли аннулопластику (14,3% против 4%, p=0,037). Средние градиенты давления на протезе при выписке и через год после операции составили 19,0±9,0 и 15,2±6,5 мм рт.ст. соответственно. Выживаемость через 1, 2 и 3 года после операции составила 99,5, 97,5 и 96,7% соответственно. Значимыми предикторами отдаленной летальности были возраст (p=0,015), ФВ ЛЖ ≤35% (p=0,043), операции на сердце в анамнезе (p=0,031), сочетанные операции (p=0,00002) и аннулопластика (p=0,015). В исследовании H. Okamura и соавт. [15] госпитальная летальность составила 2,6%. В нашей работе в раннем послеоперационном периоде умерли 2 (1,6%) больных.

J. De Oliveira и соавт. [16], оценивая отдаленные результаты хирургического лечения аортальных пороков, обнаружили, что синдром ППН отмечался у 17 (16,8%) пациентов и не влиял на летальность. Общая 10-летняя выживаемость составила 91,3% при изолированном протезировании аортального клапана и 73,1% при сочетанных операциях. Предикторами высокой летальности были исходно сниженная сократительная способность миокарда ЛЖ, возраст и сопутствующие операции.

В нашем исследовании значимыми предикторами отдаленной летальности были только возраст (ОШ 8,55, 95% ДИ 1,02—71,4, p=0,0475) и ХОБЛ (ОШ 12,0, 95% ДИ 2,51—57,2, p=0,0019). Выживаемость по Kaplan—Meier через 12 лет после операции составила 92% в 1-й группе и 82% во 2-й группе.

В работе J. You и соавт. [23] синдром ППН отмечался в 18,7% случаев и не влиял на отдаленную летальность. Независимыми факторами риска были возраст, женский пол, ИБС и низкий уровень гемоглобина.

В исследовании D. Hernandez-Vaquero и соавт. [10] синдром ППН отмечался у 27,6% больных и достоверно увеличивал функциональный класс сердечной недостаточности (p<0,001) и частоту кардиальных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (p<0,001), но при этом не влиял на отдаленную летальность (p=0,36).

Вывод

Механические протезы малого диаметра обеспечивают хорошие результаты протезирования аортального клапана. При сравнении стандартных и усовершенствованных протезов наблюдается преимущество последних, учитывая их достоверно большую площадь эффективного отверстия и меньшие транспротезные градиенты давления как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.